申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

　　被申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

　　申请事项：

　　申请法院对被申请人价值人民币____________ 元的财产采取查封、扣押等诉讼保全措施。

　　事实与理由：

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　　如因我方申请保全错误给被申请人造成不应有的损失的，由我方负责赔偿。

　　被申请人所有的财产线索：

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　　此致

　　____________人民法院　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日