申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

　　申请人 对 人民法院 年 月 日（ ）字第号 不服，申请再审。

　　申请事项：

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　　事实与理由：

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　　此致

　　____________人民法院　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

　　附：原审裁判书或调解书复印件1份。