申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯）

　　申诉人因________一案，对__________人民法院______年____月____ 日（____ ）____ 字第 ______号判决书（或裁定），提出申诉。

　　请求事项：

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　　事实与理由：

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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

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　　此致

　　____________人民法院　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

　　附：
　　１、原审判决（或裁定）______ 份；
　　２、证据材料______份。