申诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

　　被申诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

　　案由： ______________________________________________________________________

　　申请事项：

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　　事实与理由：

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　　此致

　　____________人民法院　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

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