上诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

　　被上诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

　　上诉人因×××一案，不服×××人民法院×年×月×日(× ××)×字第×号××，现提出上诉。

　　上诉请求 ：

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　　上诉理由：

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　　证据来源：

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　　此致

　　____________人民法院

　　附：本上诉状副本×份　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

　　注　意：
　　1、本上诉状供民事、行政案件的公民当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用，用钢笔或毛笔书写。
　　2、被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名。
　　3、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。