请求人（刑事案件受害人及其法代理人、探亲属）：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等）。

　　请求人对_______公安局_______年____月____ 日（____）字第____号决定你院提出立案监督请求。

　　请求事项：

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　　事实和理由：

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　　此致

　　____________人民检察院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日