控告人（刑事案件的被害人、法定代理人、近亲属、委托律师）：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等）

　　被控告人（犯罪嫌疑人）：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等）

　　被控告人（犯罪嫌疑人）的犯罪事实：

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　　控告的理由及法律依据：

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　　证据和证据来源、证人姓名和住址：

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　　此致

　　××公安局（或××人民检察院、××人民法院）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控告人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日