____________监狱（劳改队）：

　　罪犯：（姓名、姓别、年龄、籍贯、判刑时间、罪名及刑期）

　　罪犯本人自入监（或上次减刑）以来（悔改表现或立功表现） ：

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　　（申请假释的理由和法律依据）：

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　　（提出假释申请）：_____________________________________________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　敬请

　　审核 　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日