申请人:(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)
被申请人:(姓名、性别、工作单位、职务、参与本案工作的职务 )
请求事项及理由:
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此致
____________人民法院
申请人:__________
年 月 日
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