申请人：名称

　　住所地：

　　法定代表人：姓名、职务

　　申请事项：

　　_____________________________________________________________________________

　　事实与理由：

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　_______________________________________________________________________________

　　此致

　　____________人民法院　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

　　附：有关证据、会计报表及债权人清册及债务人清册等。