反诉人(本诉被告人):(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等)。
被告人(本诉自诉人):(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等)。
反诉请求 :
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事实与理由:
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此致
_________人民法院
反诉人:__________
年 月 日
附:本诉状副本______份 |